LA PREVENZIONE RESPIRATORIA NEI LAVORATORI A RISCHIO

RAPPORTO PRELIMINARE SU LA SALUTE RESPIRATORIA DI LAVORATORI A RISCHIO :I VIGILI URBANI ADDETTI AL TRAFFICO NELL'AREA METROPOLITANA ROMANA

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI SIENA

CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

Prof. ALDO FERRARA

ISTITUTO PLURIDISCIPLINARE DI SCIENZE ORL

Prof. VITTORIA AZZARA'

ISTITUTO POLISPECIALISTICO NEW MEDICAL SYSTEM di ROMA

Dott. ANGELO DI GIANNANTONIO

S.U.L.P.M.

1.1 PREMESSA

L'indagine in oggetto prende lo spunto dal progressivo degrado della condizione ambientale del Comune di Roma e nello specifico dalla polluzione atmosferica,altamente lesiva della salute respiratoria.

La vita cittadina offre un elenco ricco di sostanze nocive per l'albero tracheo-bronchiale.In primis e' da considerare l' ANIDRIDE SOLFOROSA (SO2),prodotta della combustione dei camini domestici ed industriali,che inquina non soltanto il macroclima ma anche il microclima degli ambienti confinati ( polluzione indoor).Nella citta' di Roma si stima una liberazione aerea pari a circa 180 mila tonnelate mensili nei periodi autunno-invernali,corrispondenti ad una maggiore attivita' industriale e dei camini domestici.

La Comunita' Economica Europea ha fissato in 0.096 p.p.m. il tetto di SO2 superato il quale insorgono problemi respiratori per i soggetti sani e si complicano quelli gia' esistenti nei pazienti.

In Milano stime recenti,eseguite dall'Amministrazione Provinciale, indicano l'SO2 in quantita' solo lievemente al disotto del tetto europeo.Ma gli agglomerati metropolitani presentano il triste primato dell'inquinamento da autoveicoli,i quali sono in crescente numero specialmente quelli con motore a combustione ,anche dotati di dispositivi post-combustori catalizzati.Da essi dipende soprattutto la polluzione di OSSIDI DI AZOTO (NOX),MONOSSIDO DI CARBONIO (CO),BENZENE,e PIOMBO TETRAETILE,sostanza dotata di potere cancerogeno e lesivo dell'apparato emopoietico.

Il crescere dell'eta' media,la lievitazione epidemiologica delle malattie respiratorie,oggi al terzo posto per mortalita' in Italia,dopo tumori e malattie cardiovascolari,la persistenza di un elevato grado di inquinamento atmosferico di Roma,malgrado le misure preventive e l'adozione progressiva di combustibili a basso tenore di zolfo e benzene,hanno giustificato ed incoraggiato l'iniziativa in oggetto.Cio' allo scopo precipuo di operare una "fotografia" della salute respiratoria del lavoratore esposto ad alto rischio professionale quale l'addetto al traffico,di individuarne i fattori responsabili di un suo degrado,fornendo possibili indicazione circa le misure di prevenzione.

Si deve inoltre ritenere che,data la vastita'del comprensorio romano,diversi siano i gradi di polluzione.Cio' si puo' spiegare con la diversa concentrazione automobilistica nelle varie aree cittadine,con la ubicazione della cintura industriale,con il crescere di nuovi insediamenti e per ultimo con la presenza di correnti aeree e della cosidetta cappa di calore che crea un moto convettivo ascensionale.

1.2 CONTRIBUTI BIBLIOGRAFICI

Gli ultimi anni hanno visto progredire metodologie e sforzi nelle indagini volte a definire il profilo funzionale respiratorio delle popolazioni piu' esposte al rischio ambientale.

Negli anni Sessanta numerose osservazioni furono condotte su popolazioni di grandi aree urbane colpite da "epidemie asmatiche" a causa di inquinamento atmosferico.La prima e piu' nota e' quella studiata da Phelps e Koiko(1960),denominata "Asma di Tokio-Yokohama".Fenomeni di portata analoga sono stati osservati a New Orleans da Lewis e Selvaggio (1962-70),da Buchley a New York(1973) e Richards a Los Angeles ( 1982).

Tuttavia tali ricerche avevano l'obiettivo di valutare la condizione clinica di soggetti sani o pazienti broncopneumopatici gia' in trattamento nel corso di drammatico peggioramento della situazione ambientale.

Numerosi autori statunitensi hanno invece concentrato le loro ricerche su bambini in eta' scolare residenti in aree a rischio come Pittsburg (Stebbings e coll:,1976);Steubenville,Ohio,(Dockery e Coll.,1982);Columbus,Ohio (Speitzer e coll:,1983).Detti AA. hanno osservato un decadimento delle grandezze respiratorie direttamente proporzionale con l'eta'dei giovani soggetti e con il numero di anni di residenza in quella area.

Piu' recentemente il gruppo di studio del C.N.R.(Tantucci e coll., 1985) ha condotto uno studio su soggetti sani residenti nell'area geografica di Perugia ,in area cioe' a scarsa polluzione industriale.

Detto studio ha consentito di rilevare una chiara decurtazione delle principali grandezze polmonari,proporzionale al progredire dell'eta'.Tuttavia va osservato che la popolazione studiata era costituita da esclusivamente da fumatori ,con eta' compresa tra quella scolare ed i 65 anni.

Una delle piu' recenti ricerche in merito e' il rapporto preliminare sui risultati ottenuti al termine di una ricerca volta allo studio della condizione respiratoria dell'anziano sano residente nel comprensorio metropolitano milanese (Pasargiklian et al.,1988).

Detta indagine era stata promossa su iniziativa dell' Assessorato alla Sanita' del Comune di Milano ed affidata alla I Cattedra di Tisiologia e Malattie dell'Apparato Respiratorio dell'Universita' degli Studi di Milano.Essa aveva per oggetto la salute respiratoria del soggetto anziano sano che risiede nel Comprensorio Comunale.E' noto che l'apparato respiratorio invecchia con il progredire dell'eta'ed oltre a cio' esso e',piu' di altri organi,esposto a stimoli nocivi.Pertanto risulta arduo operare un distinguo tra invalidita' fisiologica e quella da attribuire a dette stimolazioni nocive.Queste sono dipendenti da abitudini di vita,con esse comprendenti l'abitudine al fumo di sigaretta od agli alcoolici e quelle derivanti dall'attivita'lavorativa,attuale o pregressa.

2.1 MODALITA' OPERATIVE E METODI

L'indagine,nata per volonta' ed iniziativa di alcune organizzazioni sindacali di Roma,consiste nella selezione di alcune centinaia di addetti al traffico,vigili urbani,di ambo i sessi,egualmente ripartiti per domicilio nel territorio. Sono reclutati per l'indagine tutti quei soggetti che rispondono al requisito di sanita' clinica,ossia in uno stato di relativo benessere,comunque asintomatico soggettivamente e che,all'atto della visita clinica,non mostravano segni obiettivi di patologia respiratoria.Sono esclusi tutti coloro che,anamnesticamente ovvero all'esplorazione clinica,mostravano segni di patologia in atto o pregressa,quest'ultima di rilevanza.

La ricerca e' stata eseguita da Medici Specialisti in Malattie Respiratorie,con il supporto e la collaborazione di un Istituto privato,il New Medical System di Roma,diretto dal Dr.Angelo Di Giannantonio e della Cattedra di Fisiopatologia Respiratoria dell'Universita' di Siena,diretta dal Prof. Aldo Ferrara.

La ricerca e' iniziata nel giugno del 1995 e si prevede che essa abbia termine dopo alcuni anni,allo scopo di esaminare il piu' largo campione possibile,di rilevare eventuali controlli dopo trattamento di natura preventiva o terapeutica e comunque di operare la ricerca anche in senso longitudinale.

La ricerca consiste in uno screening di massa corredato da questionario (Tab.1),da una sommaria visita clinica e da accertamenti di funzionalita' respiratoria.All'atto della visita clinica ogni soggetto viene sottoposto alla raccolta di notizie anamnestiche,mediante questionario allegato,relative al gentilizio familiare,alle sue personali abitudini di vita,al lavoro pregresso ed attuale,alle notizie cliniche piu' rilevanti.Segue l'esplorazione funzionale respiratoria con studio della volumetria polmonare,prima e dopo inalazione estemporanea di un broncodinamico,solo nel caso di gravi broncoostruzioni rilevate.

La ricerca funzionale e' eseguita mediante apparecchio Cosmed Pony Spirometer,dotato di software per l'individuazione dei parametri teorici in funzione della formula di Baldwin,mediante valutazione della superficie corporea,peso,eta' ed altezza.Lo strumento e' in grado di effettuare la curva flusso/volume,ed i seguenti parametri:Capacita' Vitale (FVC),Volume espiratorio massimo (FEV1),picco di flusso espiratorio (PEF),volumi espirati delle "piccole vie aeree" (MEF25,MEF50,MEF75),analisi del profilo respiratorio mediante frequenza ventilatoria (f),tempi del singolo respiro (Ti e Te) e relativi rapporti.

Ciascun soggetto e' inoltre sottoposto a visita ORL con apposito strumento atto a misurare il Timpanogramma,allo scopo di verificare anche alterazioni uditive da inquinamento acustico.

2.2 CASISTICA

La casistica (FIG.1) e' costituita alll'atto della stesura del presente preliminare rapporto,gennaio 1996,da 80 vigili urbani,che volontariamente si sottopongono all'esame,d'eta' media 36,3,valore min.28 a.,valore max.62,con una deviazione standard del +/-7.26.Sono reclutati 58 maschi e 22 femmine,con abitudine al fumo di sigaretta nella misura del 76.6%.

2.3 RISULTATI OTTENUTI

I risultati ottenuti sono esposti nei grafici delle Figg.2,3,4a,4b,5.Essi indicano (FIG.2) una decurtazione globale su tutta la casistica,indipendentemente dalla stagione in cui i soggetti sono esaminati,di tutti i principali volumi polmonari e ventilatori.In particolare sono decurtati il FEV1,espressivo della capacita' espiratoria massima,pari al-3%,l'indice di Tiffenau (FEV1/CV)espressivo dell'utilizzazione efficace dei volumi espirati ed indice di pervieta' bronchiale,nella misura del -4.72%.Parimenti decurtati sono i MEF25 e 50,del -7.72% e del -6,87%,p<0.01,statisticamente significativo,la cui decapitazione e'espressiva di una ridotta capacita' espiratoria delle "piccole vie aeree".Infine e'decurtato il picco di flusso espiratorio,(PEFR),nella misura del -5,4%,quale indice di una soffocata e ridotta espirazione forzata.Tali rilievi di base,sull'intera casistica,sono gia' indicativi per se' di una latente ostruzione bronchiale che coinvolge la totalita' dei casi esaminati.

Tuttavia ci sembra rilevante analizzare in modo piu' completo quanto sopra,sottoponendo i dati a challenge statistici,doipo aver individuato le variabili dipendenti.Queste possono essere intraviste nei seguenti parametri:

a) scomposizione della casistica per stagione d'esame (FIG.3);

b) scomposizione della casistica per sintomatologia;

c) analisi di altri fattori incidenti quali l'allergia.

La Fig.3 segnala che,se si scompone la casistica in periodi stagionali,si osserva un diverso comportamento dei parametri funzionali esplorati.Particolarmente a carico delle "piccole vie aeree" si osserva una differenza statisticamente significativa tra estate ed inverno:per il MEF25 da -6.53% a -13.76%,per il MEF50 da -4.84 a -17.17 (p<0.01),per il PEFR da -5.3 a-6,3.

Le FIGG. 4-5 segnalano la dominanza percentuale della sintomatologia riferita che vede ai primi posti,sintomi non respiratori,quali cefalea e bruciore oculare;seguono sintomi nasali quali ostruzione,rinite e russamento;infine i sintomi piu' propriamente respiratori quali tosse e difficolta' respiratorie.

Per ultimo e' stata analizzata la componente allergica,(FIG.6).A tal proposito e' da registrare uno spiccato incremento delle forme atopiche,specie nelle grandi aree urbane,ed in particolare delle allergie respiratorie tali da colpire oggi circa il 15-20% della popolazione.Cio' da' una chiara percezione di quanto l'ambiente esterno,in accelerato degrado,possa essere determinante.Esiste dunque la possibilita' che naso e bronchi si trovino bersaglio coevo di fattori di aggressione in certi momenti coincidenti e cooperanti.Oggi e' noto che la rinopatia cronica,allergica e non,e' fattore preludente e favorente l'insorgere successivo di patologia respiratoria di tipo broncoasmatico:forme cliniche cioe' che,in funzione dell' eta' del malato,si intrecciano in modo indissolubile,(Ferrara et al.,1995).Infatti quando predomina l'ATOPIA,questa poi lascia ad altri agenti effettori quali quelli chimici (gas irritanti,inquinanti,tossici) o fisici (freddo,caldo) la risposta disreattiva sulla vascolarizzazione del naso,che si perpetua nel tempo sotto forma di RINOPATIA VASOMOTORIA CRONICA e poi di ASMA.

Nella nostra casistica ben il 33.3% presenta allergia respiratoria,ben superiore alle stime comuni che si aggirano sul 10-20%.Al terzo posto di dette allergie riscontrate,e' rappresentata la polvere in misura (9,3%) notevolmente piu' alta rispetto le usuali casistiche degli allergici.

3.1 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE SUI DATI PRELIMINARI

I dati sopra esposti indicano quanto in appresso:

1) per quanto il presente rapporto sia da considerare preliminare,data la relativa esiguita' del campione esaminato (80 vigili su su totale operativo di 6000 unita'),e' da ritenersi statisticamente significativo,sia per la attendibilita' dei dati ottenuti sia perche' esso e' in fieri e quindi suscettibile di nuovi reclutamenti.

2) appare indiscutibile che il campione esaminato sia costituito da soggetti giovani (eta' media 36) i quali tuttavia,gia' in condizioni di base,denunciano una marcata ostruzione bronchiolare a carico delle piu' periferiche vie respiratorie.

3) appare,altresi',evidente che la valutazione in diverse stagioni dell'anno,e quindi in diverse condizioni di polluzione atmosferica,segnala una stretta dipendenza con questa variabile,poiche' i dati funzionali,nel campione esaminato in cieco,risultano maggiormente decurtati in periodo invernale.In relazione a quanto gia' verificato in altra sede (Milano) da uno di noi (Ferrara,1987),cio' sta a significare che,a parita' di volume di traffico automobilistico,che si modifica in un grande distretto urbano solo in luglio-agosto,altre fonti d'inquinamento atmosferico,quali il riscaldamento dai camini domestici puo' costituire fattore enormemente limitante la funzionalita' respiratoria dell'addetto al traffico.

4) la semplice valutazione anamnestica,con l'ausilio di apposito questionario,di rapida esecuzione nella valutazione del soggetto,conferma la presenza di sintomi neurologici latenti e talora manifesti quali la cefalea a termine del lavoro prestato e di sintomi rino-congiuntivali che devono essere opportunamente valutati per una pronta correzione sia dei fenomeni sia delle sedi di lavoro,ad esempio con una rotazione degli addetti che non dovrebbero permanere piu' di uno o due giorni nella medesima sede.Inoltre,il coinvolgimento dell'apparato nasale,come e' segnalato nelle FIGG.4a e 4b,indica un interessamento del Tratto Respiratorio Integrato,quale possibile preludio di successiva patologia broncoasmatica,fenomeno che e' ben lungi da ritenere di secondario interesse.

5) la presenza di atopia respiratoria,incidente oltre la misura prevista dagli standard epidemiologici nelle aree urbane,segnala una particolare esposizione agli inquinanti che,come noto,facilitano la comparsa di fenomenologia allergica e abbreviano i tempi dell'insorgenza delle complicanze broncoasmatiche.

Il presente rapporto,preliminare nella forma e nei contenuti,sara' ulteriormente allargato fino a supportare una casistica che preveda la sub-totalita' della categoria dei vigili romani ed anche adeguato con opportuni rilievi in soggetti sottoposti a trattamento di prevenzione o di terapia medianti i farmaci sopra indicati per via inalatoria.

4.1 FATTIBILITA' OPERATIVA

In linea di massima tale iniziativa si inscrive nella necessita' di far fronte ad una richiesta crescente di sanita' pubblica.Se approvato,tale progetto consentirebbe di ottenere alcuni risultati utili:

a) offrire, con spesa contenuta,un servizio di sanita' e prevenzione respiratorie ad una categoria ad alto rischio professionale,come i vigili addetti al traffico verso i quali oggi e' molto indirizzata la moderna Medicina Respiratoria;

b) "fotografare" lo stato di salute del lavoratore,anche se non nella sua totalita' ma in un numero che nel futuro puo' essere considerato crescente,operante in una Metropoli quale Roma,ad alto rischio ambientale respiratorio e quindi correlare,se possibili,i dati di rilevamento degli inquinanti con le aree di lavoro e/o residenza.

c) isolare in un secondo tempo i soggetti a rischio respiratorio o gia' affetti da broncopatia cronica ed iniziare una fase di prevenzione e/o trattamento,con farmaci beta-2-stimolanti o bloccanti muscarinici che prevengono l'insorgere della malattia broncoostruttiva polmonare o ne limitano fortemente i danni funzionali,se gia' presente.

Per ultimo si segnala che detta iniziativa,condotta per scopi di ricerca e sanita' pubblica,non e' stata supportata da alcun Ente Locale o da Amministrazione Comunale e si auspica che l'estendersi dell'iniziativa presente,nei suoi aspetti quantitativi e nei criteri di qualita',possa godere nel futuro di apposite convenzioni che rendano il lavoro piu' fluido ed esteso anche ad altre categoria a rischio,in ossequio a quei provvedimenti legislativi,in corso di approvazione (DDL Gambale et al.,XII Legislatura,Camera dei Deputati) che indicheranno nei Servizi di Fisiopatologia Respiratoria,i centri operativi essenziali quali presidi atti al depistage di massa e quali Osservatori Epidemiologici sul Territorio.

5.1 ULTIME CONCLUSIONI

L'importanza della ricerca in atto,la sua filosofia,la sua "esportabilita'",in termini operativi ad altri comuni di Italia,ha fatto si' che il Ministero dell'Universita' e Ricerca Scientifica (MURST) abbia dedicato all'Autore un fondo ricerca (fondi 60%) da destinare alla prosecuzione di detto lavoro.Inoltre e' stata formalizzata da parte di alcuni deputati la proposta affinche' i Vigili Urbani siano inclusi nella categoria dei cosidetti "lavori usuranti",ai fini pensionistici e di previdenza sociale del lavoro.

Inizia cioe' un lavoro fattivo che e' volto alla prevenzione della salute del vigile urbano,lavoro che dovra' possedere una ben precisa connotazione giuridica e legislativa,al fine della tutela di questa categoria ampiemente meritoria sul piano sociale.

RIASSUNTO

Nel presente studio,gli Autori prendono lo spunto preliminare dal degrado continuo e progressivo dell'ecosistema respiratorio,determinato dalla polluzioone atmosferica in continua crescita.Cio' pone problematiche clinico-sanitarie per le popolazioni esposte,tra le quali emergono categorie professionali ad alto rischio.

Tra queste quella dei vigili urbani,operanti in una metropoli quale Roma,costituisce un primo valido target per verificare e ricostruire la storia naturale della malattia polmonare cronica ostruttiva in soggetti solo in apparenza sani.

Gli Autori,dunque,segnalano la fattivita' di un protocollo sperimentale,dal profilo semplice ed applicabile,costituito dalla valutazione seriata dell'esplorazione funzionale respiratoria in una casistica-campione di vigili urbani ,eta' media 36,3,di ambo i sessi dai quali sono stati esclusi pazienti in fase di malattia respiratoria conclamata.

I dati emersi depongono per una significativa decurtazione dei volumi polmonari e degli indici di ostruzione ,piu' evidente nei periodi invernali quando la polluzione atmosferica appare di maggiore entita'.L'esame anamnestico,condotto con rapido questionario,fa emergere anche una percentuale di soggetti allergici agli inalanti,che appare di maggiore portata rispetto all'incidenza delle allergie sull'intera popolazione italiana (33% contro il 15,6%).

Quanto sopra segnala la necessita' di ulteriori approfondimenti,sia longitudinali sulla casistica esaminata sia anche da "esportare" su altre categorie di lavoratori a rischio.

SUMMARY

Authors study the environmental decay in relationship to athmospheric pollution able to generate chronic lung disease.In the present report AA. enphasize the role of polluttants in a group of working policemen,dislocated in the road and metropolitan traffic system.

AA. results show the decay in the lung volumes,including MEF 50% e MEF 75%,as detecting system of bronchiolar and nasal obstruction.These data are specially obtained during winter months,as effect of traffic and heating pollution.

In order to atopic condition,this kind of workers are involved in 33% of studied population,and these data that show an epidemiological involvement more greater respect to general involvement registered in italian population of atopics (15,6%).

AA. suggest that this class of workers is particularly exposed to lung and nose disease risk and more clinical controls are needed to prevent the occurence of entire respiratory tract obstruction.

DIDASCALIE

TAB.1 Modulo-questionario di base per condurre il profilo anmnestico dei soggetti in esame.

FIG.1 Profilo essenziale circa la casistica esaminata e relativo ai principali dati della medesima.

FIG.2 Valori medi complessivi e relativi ai principali indici di funzionalita' respiratoria ( FEV1,PEFR,MEF25,MEF50 ed indice di Tiffenau).

FIG.3 Valori medi relativi ai principali indici di funzionalita' respiratoria

( FEV1,PEFR,MEF25,MEF50 ed indice di Tiffenau) frazionati in funzione dell'attivita' lavorativa dei soggetti nell'ambito stagionale.Si noti la maggior prevalenza del fenomeno broncoostruttivo durante i mesi invernali.

FIG.4 Espressione grafica della distribuzione percentuale dei principali sintomi accusati dai soggetti in esame.Si noti la maggior presenza di sintomi generici,che colpiscono la gran parte dei soggetti, mentre appare meno incidente la sintomatologia d'organo.

FIG.5 Come per la precedente,in rappresentazione "a torta".

FIG.6 Distribuzione nell'ambito della casistica esaminata della componente allergica ad inalanti.

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Arch.Envir.Tech.Rep.Ser., 506 WHO Geneve 1972

Lavoro pubblicato sulla Rivista della .Tubercolosi e Malattie dell'.Apparato Respiratorio,edito dalla Ia Clinica delle Malattie dell'Apparato Respiratorio dell'Universita' "La Sapienza"di Roma,anno XXIX,1997,accettato in data 14.6.97 e pubblicato in data 8.10.1997

COMUNICATO STAMPA

L'indagine,nata per volonta' ed iniziativa dell'S.U.L.P.M. di Roma,con la collaborazione del Prof. Aldo Ferrara,Titolare della Cattedra di Fisiopatologia Respiratoria di Siena e un Istituto privato,il New Medical System di Roma,diretto dal Dr.Angelo Di Giannantonio,deriva dalla selezione di alcune centinaia di addetti al traffico,vigili urbani,di ambo i sessi,egualmente ripartiti per domicilio nel territorio, in uno stato di relativo benessere soggettivo e che,all'atto della visita clinica,non mostravano segni obiettivi di patologia respiratoria.

1) appare indiscutibile che il campione esaminato sia costituito da soggetti giovani (eta' media 36) i quali tuttavia,gia' in condizioni di base,denunciano una marcata ostruzione dei bronchioli e delle vie respiratorie inferiori.

2) appare,altresi',evidente che la valutazione in diverse stagioni dell'anno,e quindi in diverse condizioni di polluzione atmosferica,segnala una stretta dipendenza con questa variabile,poiche' i dati risultano maggiormente alterati in periodo invernale.In relazione a quanto gia' verificato in altra sede (Milano),sempre dal Prof.Ferrara,nel 1987,cio' sta a significare che,a parita' di volume di traffico automobilistico,che si modifica in un grande distretto urbano solo in luglio-agosto,altre fonti d'inquinamento atmosferico,quali il riscaldamento dai camini domestici puo' costituire fattore enormemente limitante la funzionalita' respiratoria dell'addetto al traffico.

3) la semplice valutazione della storia clinica,con l'ausilio di apposito questionario di rapida esecuzione,conferma la presenza di sintomi neurologici latenti e talora manifesti quali la cefalea a termine del lavoro prestato e di sintomi nasali e congiuntivali importanti sia per una pronta correzione dei fenomeni sia per un'eventuale rotazione delle sedi di lavoro degli addetti che non dovrebbero permanere piu' di uno o due giorni nella medesima sede.Inoltre,il coinvolgimento dell'apparato nasale,quale possibile preludio di successiva patologia broncoasmatica,e' fenomeno che ben lungi da ritenere di secondario interesse.

In definitiva,siamo di fronte ad una situazione la cui complessita' deve essere ancora studiata e valutata ma comunque e' possibile sin d'ora considerare il Vigili Urbano,lavoratore soggetto a rischio di malattia respiratoria,con tutto quel che cio' comporta.

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Il degrado ambientale e la pessima qualita' dell'aria respirabile in un centro urbano pongono,senza ulteriori indugi,problematiche nuove sui lavoratori a rischio.I comunicati dei Comuni,in tema di inquinamento atmosefrico,fanno sempre riferimento a due categorie di soggetti a rischio di malattia respiratoria non professionale:anziani e bambini.Dato per scontato questo assunto,vi sono numerosi rilievi che inducono a ritenere che le categorie professionali a rischio vadano invece integrate con quelle dei vigili urbani ed operatori ecologici.E ci si stupisce del ritardo con cui vengono espletate le indagini su dette categorie professionali.Il Comune di Milano gia' negli anni Ottanta aveva operato convenzioni "ad hoc" con l'Universita' Statale per avviare indagini che mirassero a puntualizzare il rischio respiratorio d'ambiente per queste categorie.Ed i risultati si videro ben presto,soprattutto con la riduzione dei giorni lavorativi perduti per malattia,con la decurtazione degli indennizzi professionali e recupero dei posti di lavoro.Se oggi in una citta' come Roma su 6500 vigili urbani ,il 30% di essi,pari a 1900 unita',chiedesse indennizzo forfettario,l'Erario Comunale dovrebbe liquidarli con una cifra media di circa 100 milioni di lire pari a 190 miliardi,sufficienti a mandare in rosso i conti del Comune.

La cifra del 30% non e' peregrina o frutto di fantasia:essa deriva da un'indagine,condotta dallo scrivente su un campione di vigili urbani romani esposti ad inquinanti.Essa rappresenta il I° rapporto sullo stato di salute respiratoria dei Vigili.L'indagine,nata per volonta' ed iniziativa di Alessandro Marchetti dirigente sindacale del S.U.L.P.M. di Roma,con la collaborazione di un Istituto privato,il New Medical System di Roma,diretto dal Dr.Angelo Di Giannantonio.

Nel corso dei lavori e' stata attuata una selezione di un centinaio di addetti al traffico,di ambo i sessi,egualmente ripartiti per domicilio nel territorio, in uno stato di relativo benessere soggettivo e che,all'atto della visita clinica,non mostravano segni obiettivi di patologia respiratoria.

2) appare,altresi',evidente che la valutazione in diverse stagioni dell'anno,e quindi in diverse condizioni di polluzione atmosferica,segnala una stretta dipendenza con questa variabile,poiche' i dati risultano maggiormente alterati in periodo invernale.In relazione a quanto gia' verificato in altra sede (Milano),sempre dallo scrivente,nel 1987,cio' sta a significare che,a parita' di volume di traffico automobilistico,che si modifica in un grande distretto urbano solo in luglio-agosto,altre fonti d'inquinamento atmosferico,quali il riscaldamento dai camini domestici puo' costituire fattore enormemente limitante la funzionalita' respiratoria dell'addetto al traffico.

Quanto sopra indica la necessita' di pianificare lo sforzo,sviluppandolo in senso compiuto.Ossia si rende necessario adottare i seguenti citeri:

1) operare una metodologia di ricerca esportabile ad ogni Comune;

2) utilizzare i Centri di Fisiopatologia Respiratoria,operanti in ogni Ospedale Regionale,per indagini mirate sul territorio e sulle categorie a rischio prima identificate;

3) pianificare il lavoro dei Vigili in funzione del loro stato respiratorio,operando rotazioni frequenti,dopo aver identificato le aree urbane piu' pericolose;

4) sottoporre tali categorie a controlli longitudinali nel tempo,affinche' l'opera di prevenzione possa essere fatta in tempo utile.

5) dotare il Vigile di strumenti di prevenzione,quali apparecchi per la misura dei parametri respiratori (sono in commercio piccoli strumenti a perdere,di basso costo),bombolette spray di antiinfiamatori da utilizzare nei periodi invernali,i piu' pericolosi dell'anno,quando epidemie virali e maggiore inquinamento ledono anche il piu' sano degli apparati respiratori.

Si tratta dunque di risolvere un problema che riguarda il Singolo,la Categoria e la Collettivita' allo scopo anche di risparmiare sui costi aggiuntivi derivati dalla malattia,dalle decurtazioni di unita' operative etc.

L'Autorita' Comunale deve prendere atto che il problema sussiste e sta acquisendo nel tempo una sempre crescente gravita' non solo sotto il profilo amministrativo ma anche sotto quello etico,mai dimenticando che la solidarieta' si esprime anche con i fatti non solo con le parole.

aldo ferrara
SENATO DELLA REPUBBLICA

sala dell’ex- Hotel Bologna, via di S. Chiara

CONVEGNO SU:

ROMA = CAMERA A GAS

PROGETTO PER UNA MIGLIORE QUALITA' DELLA VITA"

Presiede: Sen. Gianguido Folloni

Introduce: Dr. Stefano Pedica

Moderatori:proff. A. Tamburino e A.Ferrara

Interventi di:

E. De Vita

A. Ferrara

A. Misiti

V. Olivieri

A. Silvestrini

A. Tamburino

A. Vittoria

LA PREVENZIONE RESPIRATORIA NEI LAVORATORI A RISCHIO

1. INTRODUZIONE

Il rischio lavorativo è ormai ben codificato ed il lavoratore in virtù dei dispositivi di legge è generalmente tutelato .Tuttavia il rischio ambientale ancora oggi colpisce molte categorie di lavoratori, non ancora classificate e talora il legislatore dimentica che esso è ormai divenuto ubiquitario.

Il rischio respiratorio è la possibilità che il lavoro acquisito possa essere di nocumento alla salute respiratoria e ciò dipende dalla esposizione a materiale contaminato, particolato o frammentato che si trova nei cantieri edili, nelle industrie del legno, nelle fabbriche metalmeccaniche etc. Ovvero esso può essere gassoso (materiale radioattivo, industrie del freddo o dove si lavora a contatto con gas tossici).

Dunque nella maggior parte dei casi ci troviamo di fronte a categorie di lavoratori che operano in ambienti codificati e che sono inclusi nelle categorie generiche o specifiche di rischio respiratorio. Per essi vi è una protezione ambientale che si esercita negli ambienti lavorativi e per i quali vi sono specifiche sanzioni di legge qualora non vengano adottati criteri di bonifica o di controllo del personale addetto.

La situazione è del tutto diversa per i lavoratori della strada, ossia coloro che esercitano il proprio mandato lavorativo nelle strade quali gli addetti alla vigilanza urbana, gli operatori ecologici ed una terza categoria, di recente individuata, costituita dagli addetti ai distributori di carburanti.

Soltanto negli ultimi anni ci si è dedicati con attenzione scientifica ai danni respiratori causati da queste situazioni lavorative (Ferrara et al.,1997;Sartorelli et al.,1997).Per puntualizzare detta esposizione a rischio respiratorio, bisogna operare una premessa dedicata allo stato dell’ambiente atmosferico nelle nostre città.

Le fonti di inquinamento dell'atmosfera sono numerose. L'immissione nell'aria di elementi estranei può essere dovuta a fenomeni naturali quali incendi di foreste, fermentazioni biologiche ovvero a fenomeni dovuti alle attività umane, riscaldamenti di aree confinate, trasporti, attività industriali, incenerimento di rifiuti solidi, produzione di energia elettrica. Nelle nostre città oggi si valuta il ruolo di due agenti inquinanti il riscaldamento domestico e il traffico autoveicolare.

1. RISCALDAMENTO DOMESTICO Esso costituisce una delle più importanti fonti di inquinamento, essendo ancora in funzione caldaie a carbone e nafta, che producono nella combustione ossidi di zolfo (anidride solforosa) e diossido di azoto; i recenti provvedimenti per l'utilizzo del gasolio a più basso tenore di zolfo o del metano che limita moltissimo l'emissione di SO2 consentono una minore polluzione aerea di anidride solforosa. Si ricordi che in una metropoli come Milano o Roma nei periodi stagionali più freddi si riesce a liberare mensilmente nell'ecosistema dalle 180 alle 200 mila tonnellate di SO2 ,corrispondenti a una maggiore attività industriale e dei camini domestici, idonei a superare il tetto fissato dalla CEE in 0.096 p.p.m. I rilevamenti più avanzati consentono di dimostrare che la polluzione di inquinanti non particolati è massima nei periodi autunnali ed invernali e cade quasi verticalmente dal mese di aprile al mese di settembre: è da rilevare che in questo periodo la circolazione automobilistica è sempre elevata ai massimi regimi, ciò dimostrando un reale concorso del traffico automobilistico ma non un ruolo affatto primario. Tuttavia malgrado sia acclarata la responsabilità di questo fattore, oggi sono pochissime le amministrazioni comunali che hanno predisposto un censimento delle caldaie condominiali.

2. CIRCOLAZIONE AUTOMOBILISTICA: Certamente rilevante è l'inquinamento da autoveicoli, dai quali dipende soprattutto la polluzione di OSSIDI DI AZOTO (NOx), MONOSSIDO DI CARBONIO (CO) e di PIOMBO TETRAETILE, sostanza dotata di potere cancerogeno e lesiva dell'apparato emopoietico. Il traffico su gomma concorre in modo determinante alla polluzione aerea di Biossidi di Azoto (NOx) e di Monossido di Carbonio, prodotti ultimi della combustione veicolare. Si noti a questo proposito il ruolo di limitato inquinamento dovuto ai veicoli Diesel, osservanti le normative CEE, le quali limitano l'emissione di materiale particolato. In virtù del particolare assetto motoristico a compressione, presentano una limitatissima polluzione di biossidi di zolfo e azoto, inferiore anche alle autovetture provviste di marmitta catalitica. Un problema di sicuro interesse è tuttavia costituito dal logorio della gomma dei pneumatici: nella città di Los Angeles se ne logorano ogni giorno nella misura stimata a 50 tonnellate. La vita cittadina offre pertanto un elenco ricco di sostanze nocive per l'albero tracheo-bronchiale, prodotte dalla combustione dei camini domestici ed industriali, che inquina non soltanto il MACROCLIMA ma anche il MICROCLIMA degli ambienti confinati ( polluzione indoor).Ciò impone la trasformazione progressiva degli impianti di riscaldamento verso la metanizzazione, magari con gli incentivi previsti dalla legge DPR n.9,1991.

Poste tali premesse, si deve rilevare una diseguale ripartizione dei centri mobili o fissi di rilevamento, che non sembrano distribuiti in modo paritetico nelle grandi aree metropolitane. Tuttavia anche la più precisa, costante rilevazione dei polluttanti atmosferici non tiene conto di alcune variabili fondamentali:

A. il ruolo della cappa di calore che si crea in ogni città per effetto dell'aumento relativo della temperatura e che tende a creare un moto convettivo di gas aereo che veicola negli strati più elevati fino a 2-3 mila metri i polluttanti gassosi e particolati per poi ridiscendere per effetto del raffreddamento in aree generalmente diverse da quelle di provenienza. Tal fenomeno è dovuto alla c.d. Rosa dei Venti, ossia la particolare disposizione dei venti locali e delle brezze (se trattasi di città costiera) che smistano con correnti aeree i polluttanti anche in aree riconosciute esenti da polluzione.

B. siamo ancora lontani dalle "epidemie asmatiche" di Tokio-Yokohama del 1960,o di New Orleans (1962-70) o più recentemente di Los Angeles ( 1982).Ma ,in una recente indagine condotta a Milano che ha preso in esame una popolazione di oltre 2000 ultrasessantenni, privi di sintomi respiratori e pertanto considerati clinicamente sani, i risultati indicano con chiarezza che almeno il 25% della popolazione esaminata è seriamente compromesso. Oggi le stime epidemiologiche più recenti indicano in circa 2-3 milioni di abitanti i pazienti affetti da broncopneumopatie croniche ostruttive, segnatamente bronchite cronica, asma bronchiale ed enfisema polmonare. Si estende a circa 4 milioni la nicchia di popolazione a rischio di malattia bronchiale,vuoi per fattori climatico-ambientali sopra riferiti, vuoi per esposizione lavorativa.

Non minore è il problema dell'inquinamento ACUSTICO. Esso incide sulla popolazione nella misura del 9-12%,a dispetto dei limiti fissati nel 1991.Questi,tuttavia,si limitano all'ecosistema esterno mentre è escluso dalla normativa l'Ambiente Indoor che è poi la fonte del rumore.

Se questo è dunque lo sfondo nel quale viviamo, le categorie a rischio sono più numerose di quelle classiche prefigurate da tempo, come gli anziani, i bambini ed i lavoratori del traffico.

La prevenzione va quindi al di là dei suoi compiti e da facoltativa diviene indispensabile.

1. LA PREVENZIONE

Data la premessa, le possibilità di prevenzione dipendono quasi unicamente dalla riconversione dell’ambiente urbano ad una situazione più vivibile e ciò verrà posto in essere solo tra molti anni. Le recenti Conferenze Internazionali (Rio,1992,Kioto,1997) hanno rivelato che tale problematica è vitale per il futuro delle metropoli ma è soggetta a numerose variabili (interessi macroeconomici industriali, situazioni politiche nazionali o territoriali) per cui le difficoltà nell’elevare i limiti di emissione gassosa o nel ridurre drasticamente le tipologie dei gas interessati sono considerevoli.

Oggi le possibilità che abbiamo per intervenire sono metodiche di prevenzione non ambientale ma biologica ossia rivolte non al risanamento dell’ambiente ma all’uomo esposto cui bisogna prevenire il danno biologico o clinico, tutelando al contempo i suoi interessi lavorativi.

Le possibilità di prevenzione nei lavoratori a rischio respiratorio quali gli addetti alla vigilanza urbana sono sostanzialmente tre:

prevenzione fisico-meccanica;

prevenzione farmacologica;

prevenzione empirica.

2. PREVENZIONE FISICO-MECCANICA:

La prevenzione fisico-meccanica è affidata dispositivi che limitano l’afflusso di aria respiratoria inquinata. Essi si distinguono in sistemi di protezione ambientale o personale.

I primi sono dati da attrezzature di climatizzazione e depurazione dell’aria, atte allo scopo solo negli ambienti indoor, ossia in ambienti lavorativi posti all’interno di edifici e di volume non superiore a quello di un vano della misura standard di circa 10mx10mx4m.Tali attrezzature mantengono la loro operatività fino a che detti ambienti non siano occupati da più di 20 individui non fumatori. Appare già evidente che tali dispositivi siano utili in ambienti inquinati da polveri ,fumo, fumi o sostanze volatili ma che la loro applicazione ad ambienti outdoor è inesistente.

Altra possibilità è quella della protezione personale, adottata negli ambienti confinati (indoor) o nell’aria aperta (outdoor).Questo può avvenire con mascherine o dispositivi multipore che limitano l’afflusso di contaminanti solidi quali il particolato, le polveri, le resine etc., ossia tutte sostanze che superano i 100 micra di diametro ( il micron è la millesima parte del millimetro).Come si vede detto dispositivo è permeabile ai gas innanzitutto, tossici o no, ed anche a sostanze solide disperse nell’aria con micelle di diametro inferiore ai 100 micra.In questa ultima categoria sono purtroppo rappresentate tutte le polveri semplici, gli allergeni,(dai pollini ai derivati epiteliali di animali, cane ,gatto, gli acari etc.).L’unica possibilità, ma appare non compatibile pienamente con una vita lavorativa, è lo scafandro con contenitore portatile di ossigeno liquido, attualmente in dotazione ai pazienti con grave insufficienza respiratoria nella cura domiciliare.

3. PREVENZIONE FARMACOLOGICA:

Un buon aforisma sassone recita: "The best solution for pollution is dilution",ossia il metodo migliore per evitare l’inquinamento è diluirlo, laddove è possibile.nel caso dei tutori della strada, ciò è quasi sempre improponibile. Pertanto occorre tenere presente i sintomi possibili di malattia respiratoria, conoscerli e prevenirli.

Le sindromi che insorgono per effetto della polluzione atmosferica sono l’irritazione, l’iperreattività, la tossicosi.

La prima, l’irritazione, coinvolge le mucose, oculari, digestive ed aeree e compare a fine giornata. Ciò comporta bruciore agli occhi, alla cavità orale e talora irritazione cutanea delle superfici esposte. Essa è dovuta a gas irritanti quali ossidi di azoto e zolfo, prodotti dalla combustione autoveicolare.

La seconda, l’iperreattività coinvolge propriamente le mucose respiratorie, naso e bronchi, portando sintomi nasali quali ostruzione, rinite e russamento; infine i sintomi più propriamente respiratori quali tosse e difficoltà respiratorie. Essa è dovuta agli ossidi di azoto e zolfo, prodotti dalla combustione autoveicolare ed in più al particolato, alle polveri ed agli allergeni.

La terza, la tossicosi, è dovuta a gas tossici, quali il monossido di carbonio che può provocare, cefalea, rossore, nausea e nei casi più gravi vomito.

I sintomi più propriamente respiratori sono quelli legati alla comparsa di iperreattività bronchiale che può sfociare nell’asma prima e nella bronchite cronica successivamente. Tra i sintomi da tenere presente vi è la tosse. Questa è segno di irritazione bronchiale che evoca la risposta esagerata dei recettori irritativi che sono quegli interruttori biologici che attivano le vie nervose della tosse.

La tosse si distingue in secca o produttiva: la prima è priva di secrezione bronchiale, irritativa, compare a salve ed è estremamente fastidiosa. La seconda è invece utile perchè serve da moto propulsivo delle secrezioni o catarro.

Un altro sintomo è il broncospasmo, ossia lo spasmo della muscolatura liscia bronchiale, vero sintomo di asma che compare per stimolazioni allergiche (inalazioni di allergeni) o per stimolazioni altrimenti innocue (vento, nebbia, risata, sforzo muscolare).Se a questi sintomi si associa dispnea o difficoltà respiratoria, la situazione scivola verso un quadro francamente clinico.

La prevenzione farmacologica è affidata a farmaci per uso inalatorio che vengono di norma somministrati ai pazienti respiratori. Essi si distinguono in farmaci attivi sul tono broncomotore e sulla clearance mucociliare (beta-2-stimolanti o broncodilatatori veri e propri) e farmaci che prevengono l’iperreattività bronchiale da esaltato tono vagale (anticolinergici).Detti prodotti, utilizzabili per aerosol-dosato, o bomboletta-spray, hanno la proprietà di aumentare la eliminazione degli inquinanti solidi o semisolidi dall’albero bronchiale, aumentandone da un lato la velocità di depurazione mucociliare e aumentando dall’altro lato il calibro delle vie aeree per broncodilatazione. Nel caso della patologia respiratoria d’ambiente essi servono a prevenire guasti ulteriori, in termini di broncospasmo da infiammazione ma poco o nulla possono nella prevenzione di irritazione da gas tossici o nocivi. Essi cioè si comportano come il buon contadino che null’altro può fare se non quello di chiudere le porte della stalla quando i buoi sono già fuggiti.

Gli anticolinergici sono più efficaci dei beta-2-stimolanti nella prevenzione del rischio respiratorio d’ambiente perchè ,pur non esercitando azione alcuna sull’epitelio che viene leso dai contaminanti, tuttavia proteggono efficacemente i recettori irritativi La tosse è il primo sintomo di un’iperreattività bronchiale ossia di quella condizione per la quale l’albero bronchiale reagisce in modo abnorme a stimoli generalmente innocui come il vento, la risata, lo sforzo muscolare, la nebbia. L’iperreattivo bronchiale è un soggetto che, leso nella mucosa bronchiale, mette a nudo i suoi recettori irritativi che si comportano come fili elettrici allo scoperto e pertanto in grado di creare un tilt elettrico o corto-circuito che è appunto la tosse.

Molti dei nostri pazienti a rischio presentano come primo e talora unico sintomo la tosse, secca irritativa, spasmodica, e pertanto noiosa. E più tossiscono e peggio stanno, poichè l’albero bronchiale tende, per riflesso, a chiudersi.

4. PREVENZIONE EMPIRICA.

Per Prevenzione Empirica si deve intendere il complesso di quelle misure logiche e di logistica atte a consentire un minor impatto del lavoratore a rischio, nel nostro caso il Vigile Urbano,con i polluttanti. Queste misure sono da prendere in assenza o in previsione di altri dispositivi di legge o degli Enti Locali più radicali ed idonei allo scopo.

Una di queste misure è identificata nella rotazione periodica dell’addetto, spostandolo da aree ad alta polluzione ad altre aree a minor inquinamento.Infatti l’impatto dei polluttanti viene diluito in funzione del tempo e pertanto l’azione irritante sulle mucose respiratorie è di minore portata. Ma queste misure possono e devono essere prese in associazione alle altre, come in appresso segnato.

3.1 CONCLUSIONI

Molte delle nostre considerazioni, nella presente nota, traggono lo spunto dai dati relativi alla salute respiratoria del vigile urbano, pubblicati da Ferrara e al.,1997,Riv. It. Tbc e Mal. App. Resp. Anche se non esaustivi indicano con chiarezza quanto si imponga una ricerca più allargata sull’argomento. Essi dimostrano che esiste una problematica che deve essere ancora studiata e valutata ma comunque è possibile sin d'ora considerare il Vigili Urbano, lavoratore soggetto a rischio di malattia respiratoria ed usurante con tutto quel che ciò comporta.

Quanto sopra indica la necessità di pianificare lo sforzo, sviluppandolo in senso compiuto. Ossia si rende necessario adottare i seguenti criteri:

1. operare una metodologia di ricerca esportabile in ogni Comune;

2. utilizzare i Centri di Fisiopatologia Respiratoria, operanti in ogni Ospedale Regionale, per indagini mirate sul territorio e sulle categorie a rischio prima identificate;

3. pianificare il lavoro dei Vigili in funzione del loro stato respiratorio, operando rotazioni frequenti, dopo aver identificato le aree urbane più pericolose;

4. sottoporre tali categorie a controlli longitudinali nel tempo, affinchè l'opera di prevenzione possa essere fatta in tempo utile.

5. dotare il Vigile di strumenti di prevenzione, quali apparecchi per la misura dei parametri respiratori (sono in commercio piccoli strumenti a perdere, di basso costo),bombolette spray di antiinfiammatori da utilizzare nei periodi invernali,i più pericolosi dell'anno, quando epidemie virali e maggiore inquinamento ledono anche il più sano degli apparati respiratori.

In particolare lo sviluppo di quanto sopra segnala le seguenti ulteriori necessità:

a. occorre estendere sul piano territoriale l’indagine, distinguendo tra soggetti operanti in realtà rurali o semi-urbane, ossia in centri con popolazione inferiore ai 2000-3000 abitanti;operanti in realtà urbane (città con popolazione > 15.000 abitanti e non superiore ai 50.000);operanti infine in città o metropoli con maggiore popolazione.

b. occorre distinguere tra campioni selezionati in realtà del Nord,Centro e Sud del territorio italiano, laddove una diversa condizione climatico-meteorologica può condizionare la concentrazione dei polluttanti, la maggiore esposizione ad essi e dunque un aumento di rischio lavorativo;

c. occorre operare una correlazione tra concentrazione di polluttanti e condizione di salute respiratoria, ciò che appare necessario anche per assumere i primi provvedimenti. Ciò, perchè, oltre alla evidenziazione della situazione clinico-fisiologica del vigile, si possa avere una stima, anche presuntiva, della concentrazione dei polluttanti d’area, quelli cioè valutati attraverso le centraline od altri sistemi di rilevamento.

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Gli studi e le ricerche del Prof. Aldo Ferrara sono state “esportate” dal SULPM anche in altre realtà italiane e dibattute in diverse convegni organizzati dalla nostra sigla e da altre associazioni.

(nota della redazione di www.sulpmlazio.it)

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